Schrijf in als straat of buurt • Zomerstraat

1 Straat of buurt

2 Contactpersoon

3 Materialenpakket

4 Bevestiging

Naam van de deelnemende straat of buurt*
Onder deze naam zal uw straat worden weergegeven op de website.
Contactadres*
Wij gebruiken dit adres als het administratieve adres van het zomerstraatcomité voor uw straat. Op dit adres worden, indien aangevraagd, de actiematerialen bezorgd.

Straat + huisnummer Woonplaats Provincie Postcode
Website
URL Facebookpagina

Naam contactpersoon 1*
De contactpersoon is het aanspreekpunt voor de opgegeven straat en neemt het peter- of meterschap op zich.
Voornaam Achternaam
E-mailadres contactpersoon 1*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoonnummer contactpersoon 1*
Naam contactpersoon 2*
De contactpersoon is het aanspreekpunt voor de opgegeven straat en neemt het peter- of meterschap op zich.
Voornaam Achternaam
E-mailadres contactpersoon 2*
E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen
Telefoonnummer contactpersoon 2*

Verklaring op eer*
- Ja, ik verklaar op eer dat alle bovenstaande gegevens correct en naar waarheid werden ingevuld.
Verklaring Coronamaatregel*
- Ja, ik verklaar om bij de inrichting van een zomerstraatinitiatief de nodige voorbereidingen te treffen opdat de coronamaatregelen die van toepassing zijn op het moment van de activiteit optimaal gerespecteerd kunnen worden. Ik kan echter niet verantwoordelijk worden gesteld voor het gedrag van derden.
Toestemming*
Ik ga akkoord met het privacybeleid.
Wil je op de hoogte blijven?
- Ja, stuur mij de nieuwsbrief
Mogen wij uw contactgegevens doorgeven aan de pers in geval van interesse?
- Ja, de pers mag mij contacteren.